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Diputados, fabricantes de medicamentos y funcionarios del Gobierno han señalado con el dedo a estos intermediarios de la industria, sugiriendo que desempeñan un papel en el elevado coste de los medicamentos con receta en Estados Unidos. Pero, ¿quiénes son y cuál es su modelo de negocio?
¿Qué son los PBM ?
Los Pharmacy Benefit Managers son empresas que gestionan las prestaciones de medicamentos recetados para compañías de seguros médicos, grandes empresas y planes de salud, un trío a menudo agrupado bajo el término "pagadores". En nombre de estos pagadores, los PBM..:
- Negociar tarifas y descuentos por volumen (rebajas) con los fabricantes de medicamentos y las farmacias.
- Elaborar listas de medicamentos cubiertos por los planes de seguros
- Reembolsar a las farmacias tramitando las solicitudes de reembolso.
- Gestionan redes de farmacias.
- Gestionan (la mayoría) sus propias farmacias de venta por correo.
Son remunerados mediante una combinación de honorarios de los pagadores y descuentos de los fabricantes de medicamentos. Hay controversia sobre su impacto. Algunos estudios, entre ellos uno de la Oficina Presupuestaria del Congreso, demuestran que los reembolsos reducen los costes de los medicamentos para el gobierno y los consumidores. Otros tienden a demostrar que existe una correlación entre el aumento del precio de venta de un medicamento y el aumento de los descuentos sobre ese mismo medicamento.
¿Quiénes son los principales actores?
Según la plataforma de datos Statista, tres empresas controlarán el 79% de la gestión de beneficios farmacéuticos en Estados Unidos en 2022: CVS Caremark con el 33% (CVS Health), Express Scripts (Cigna) con el 24% y OptumRx (UnitedHealth) con el 22% del mercado. Las otras grandes empresas por cuota de mercado son Humana Pharmacy Solutions (8%), Prime Therapeutics (5%) y MedImpact Healthcare Systems (4%). Juntas, estas seis empresas controlan el 96% del mercado de PBM.
¿A quién pertenecen estas empresas?
Las cinco principales empresas de gestión farmacéutica pertenecen a compañías que también ofrecen seguros y otros servicios sanitarios.
CVS Health es propietaria de Caremark y de la aseguradora Aetna, así como de farmacias de venta por correo, una cadena nacional de farmacias y un grupo de médicos.
UnitedHealth es propietaria de OptumRx, la aseguradora United Healthcare, farmacias especializadas, grupos de médicos y centros médicos y quirúrgicos exprés.
Cigna explota una aseguradora, Express Scripts y una farmacia especializada.
Humana es una aseguradora y posee un gestor de prestaciones.
Blue Cross Blue Shield y sus filiales poseen una participación en Prime Therapeutics.
Rendimientos sectoriales contrastados en bolsa - Fuente: MarketScreener
¿Dónde está el debate?
En 2022, la Federal Trade Commission (FTC) de EE.UU. empezó a investigar a las principales PBM y su impacto en los precios y el acceso a los medicamentos con receta. La FTC está examinando las tarifas que cobran, cómo reembolsan a las farmacias, la recuperación de los pagos a las farmacias fuera de sus redes y si las empresas remiten a los pacientes a sus propias farmacias. También investiga si los gestores de prestaciones favorecen los medicamentos más caros, que atraen mayores descuentos, a expensas de los menos caros.
Desde el año pasado, los legisladores han presentado unas dos docenas de proyectos de ley dirigidos a los PBM, entre ellos al menos cinco con apoyo bipartidista, según los registros del Congreso. Varios han sido aprobados por comisiones, pero aún no se han sometido a votación en el pleno del Senado o de la Cámara de Representantes.
