Danielle aún estaba agitada cuando ella y Ryace llegaron a su casa en este pequeño pueblo enclavado en un recodo del río Ohio. La cena tendría que esperar. Tenía que hablar con su marido. Nos hacían unas preguntas tristes y terribles, le dijo a Steve Boyer mientras los dos estaban sentados en su garaje aquella tarde de agosto de 2020. ¿Sabe que los niños han intentado suicidarse?
No tenía ni idea, dijo.
A Ryace (se pronuncia RYE-us) se le asignó un sexo masculino al nacer, pero a los 4 años sus padres tenían claro que se identificaba como niña. Se refería a sí misma como niña. Quería vestirse como una niña. Pero sus padres temían por su seguridad si la dejaban vivir abiertamente como una niña en su comunidad rural tan unida. Así que llegaron a un incómodo compromiso. En casa, Ryace podía ser una niña, llevando maquillaje y vestidos. En la escuela, en el pueblo y en las fotos familiares, Ryace seguiría siendo un chico.
A Ryace le molestaban las restricciones. Cuando empezó a ir a la escuela secundaria, se puso cada vez más ansiosa por lo que traería la pubertad: vello facial, una manzana de Adams, una voz más grave. Fue entonces cuando Danielle buscó ayuda en el Hospital Infantil de Akron y en su nueva clínica de género, donde el personal le dijo que podían tratar a Ryace con medicamentos que bloquean la pubertad y con hormonas sexuales para ayudarla en su transición.
Esto es lo que siempre he querido, dijo Ryace a su madre mientras salían del hospital. Después, la pareja se fue de compras para celebrar la compra de ropa de niña. Danielle estaba aliviada. Después de años de luchar en solitario para hacer lo que creían que era mejor para Ryace, los Boyer recibían ahora ayuda experta de personas que entendían su situación.
Pero la consulta inicial trajo consigo nuevas e inquietantes preguntas. El médico de la clínica de Akron dijo a Danielle y a Ryace que los bloqueadores de la pubertad podían debilitar los huesos de Ryace. Los efectos sobre el desarrollo de su cerebro y su fertilidad no se comprendían bien. El riesgo de no actuar era aún más alarmante: Sin tratamiento, dijo el médico, Ryace seguiría teniendo un mayor riesgo de suicidio.
La mención del suicidio elevó la apuesta. ¿Hace ya cuántos años que pide ser una niña? le dijo Danielle a su marido cuando se sentaron a hablar en su garaje aquella tarde. Seguimos diciéndole que no, y la estamos machacando. Si pueden ayudarnos, hagámoslo.
En Estados Unidos se ha producido una explosión en los últimos años del número de niños que se identifican como un género diferente al que se les designó al nacer. Miles de familias como los Boyer están sopesando profundas opciones en un campo emergente de la medicina mientras buscan lo que se llama atención de afirmación de género para sus hijos.
La atención de afirmación del género abarca un espectro de intervenciones. Puede consistir en adoptar el nombre y los pronombres preferidos de un niño y dejar que se vista de acuerdo con su identidad de género, lo que se denomina transición social. Puede incorporar terapia u otras formas de tratamiento psicológico. Y, a partir del inicio de la adolescencia, puede incluir intervenciones médicas como bloqueadores de la pubertad, hormonas y, en algunos casos, cirugía. En todo ello, el objetivo es apoyar y afirmar la identidad de género del niño.
Pero las familias que optan por la vía médica se aventuran en un terreno incierto, en el que la ciencia todavía tiene que ponerse al día con la práctica. Aunque el número de clínicas de género que tratan a niños en Estados Unidos ha pasado de cero a más de 100 en los últimos 15 años y las listas de espera son largas, las pruebas de la eficacia y las posibles consecuencias a largo plazo de ese tratamiento siguen siendo escasas.
Los bloqueadores de la pubertad y las hormonas sexuales no cuentan con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) para el cuidado del género infantil. Ningún ensayo clínico ha establecido su seguridad para ese uso fuera de etiqueta. Los efectos a largo plazo de los fármacos sobre la fertilidad y la función sexual siguen sin estar claros. Y en 2016, la FDA ordenó a los fabricantes de bloqueadores de la pubertad que añadieran una advertencia sobre problemas psiquiátricos en la etiqueta de los fármacos, después de que la agencia recibiera varios informes sobre pensamientos suicidas en niños que los estaban tomando.
En términos más generales, ningún estudio a gran escala ha realizado un seguimiento de las personas que recibieron atención médica relacionada con el género cuando eran niños para determinar cuántos seguían satisfechos con su tratamiento a medida que envejecían y cuántos acabaron lamentando la transición. La misma falta de claridad es válida para la polémica cuestión de la detransición, cuando un paciente detiene o revierte el proceso de transición.
Los Institutos Nacionales de la Salud, la agencia gubernamental estadounidense responsable de la investigación médica y de salud pública, dijeron a Reuters que las pruebas son limitadas en cuanto a si estos tratamientos suponen riesgos para la salud a corto o largo plazo para los adolescentes transgénero y de otros géneros diversos. Los NIH han financiado un estudio exhaustivo para examinar la salud mental y otros resultados de unos 400 jóvenes transgénero tratados en cuatro hospitales infantiles estadounidenses. Sin embargo, los resultados a largo plazo están a años vista y puede que no aborden preocupaciones como la fertilidad o el desarrollo cognitivo.
Hace tiempo que no se dispone de datos nacionales fiables sobre cuántos niños reciben atención por disforia de género, definida como un sentimiento de angustia por identificarse como un género diferente al asignado al nacer. Para hacerse una idea de la creciente prevalencia de estos casos, Reuters pidió a la empresa de tecnología sanitaria Komodo Health Inc que analizara su base de datos de reclamaciones de seguros de EE.UU. y otros registros médicos de unos 330 millones de estadounidenses. El análisis, el primero de este tipo, descubrió que al menos 121.882 niños de entre 6 y 17 años fueron diagnosticados con disforia de género en los cinco años hasta finales de 2021. Más de 42.000 de esos niños fueron diagnosticados sólo el año pasado, un 70% más que en 2020.
Aunque es más pequeño, el número de niños que reciben tratamientos médicos como los que la clínica de Akron ha indicado para los Boyer también está creciendo rápidamente. El número de niños que empezaron a tomar bloqueadores de la pubertad u hormonas ascendió a 17.683 en el periodo de cinco años, pasando de 2.394 en 2017 a 5.063 en 2021, según el análisis. Estas cifras son probablemente un recuento insuficiente, ya que no incluyen a los niños cuyos registros no especificaban un diagnóstico de disforia de género o cuyo tratamiento no estaba cubierto por el seguro.
ACEPTACIÓN SOCIAL
Las crecientes cifras reflejan en parte el éxito de años de defensa de los derechos de los transexuales, que según los médicos ha hecho que más niños y sus familias se sientan cómodos buscando ayuda. Los niños transexuales siguen viviendo la discriminación, el acoso y las amenazas de violencia. Pero a medida que la identidad transgénero se ha hecho más visible en la cultura popular, los niños con disforia de género han obtenido un fácil acceso en la televisión y los medios sociales a representaciones positivas de jóvenes que han recibido atención profesional para la afirmación del género.
La atención de género para los menores ganó más legitimidad cuando los grupos médicos respaldaron la práctica y empezaron a publicar directrices de tratamiento. El principal de ellos es la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, una organización de 4.000 miembros que incluye a profesionales médicos, jurídicos, académicos y de otros ámbitos de todo el mundo. A lo largo de la última década, se han hecho eco de sus directrices organizaciones como la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad de Endocrinología, que representa a los especialistas en hormonas.
En sus últimas normas de atención, publicadas en septiembre, el WPATH señala la escasez de investigaciones que apoyen la eficacia a largo plazo del tratamiento médico para los adolescentes con disforia de género. Como resultado, según las directrices, no es posible realizar una revisión sistemática sobre los resultados del tratamiento en adolescentes. La Sociedad Endocrina, en sus propias directrices, reconoce la baja o muy baja certeza de las pruebas que apoyan sus recomendaciones.
El gobierno federal facilitó el camino hacia el tratamiento en 2016, cuando la administración del presidente Barack Obama prohibió a las aseguradoras de salud y a los proveedores médicos limitar la atención por la identidad de género de las personas. Eso impulsó una expansión de la cobertura de los seguros públicos y privados para la atención de afirmación de género, incluso para los niños, que puede costar decenas de miles de dólares al año sólo por los bloqueadores de la pubertad.
En la actualidad, más de la mitad de los estados pagan el tratamiento de transición de género a través de Medicaid, el programa gubernamental de seguro médico para millones de familias con bajos ingresos. Nueve estados excluyen la atención al género juvenil de la cobertura de Medicaid. Florida, en su prohibición de Medicaid, dice que los tratamientos para la disforia de género no cumplen la definición de necesidad médica.
Esa disparidad entre estados es sintomática de cómo la atención para la afirmación del género se ha convertido en un punto álgido en la muy polarizada política del país.
Muchos conservadores lo denuncian como una forma de abuso infantil. No se desfigura a niños de 10, 12, 13 años por disforia de género, dijo el gobernador de Florida, el republicano Ron DeSantis, en una conferencia de prensa en agosto, apenas unos días antes de que su estado prohibiera la cobertura de Medicaid de la atención de género para niños. Alabama, Arkansas y Texas han promulgado leyes o políticas para limitar ampliamente el acceso de los niños a la atención, todas ellas bloqueadas desde entonces por los tribunales. En más de una docena de otros estados, incluido Ohio, donde viven los Boyer, los legisladores han introducido proyectos de ley que prohibirían la atención o penalizarían a los proveedores por tratar a los niños.
Al mismo tiempo, al menos una docena de estados, entre ellos Nueva York, California y Massachusetts, se han alineado con los defensores de los transexuales y con muchos proveedores de servicios médicos al asegurar que los niños tienen garantizado el acceso a la atención. Y en julio, la administración Biden propuso una ampliación de las protecciones de la era Obama.
La atención para la afirmación del género de los jóvenes transgénero es esencial y puede salvarles la vida, dijo la doctora Rachel Levine, secretaria adjunta del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, en una entrevista con Reuters.
Levine, pediatra y mujer transgénero, suscitó las protestas de los opositores conservadores a la atención al género infantil y de algunos profesionales de la medicina a principios de este año cuando declaró a la Radio Pública Nacional: No hay ninguna discusión entre los profesionales de la medicina -pediatras, endocrinólogos pediátricos, médicos especialistas en medicina de la adolescencia, psiquiatras de la adolescencia, psicólogos, etc.- sobre el valor y la importancia de la atención para la afirmación del género.
Levine tenía razón, en la medida en que los proveedores de atención sanitaria están generalmente de acuerdo en que cualquier persona con disforia de género tiene derecho a una atención de apoyo, ya sea con transición social, o con asesoramiento y terapia, o con intervenciones médicas. Pero su declaración pasó por alto las profundas fisuras que se han abierto dentro de la comunidad de atención al género sobre la forma en que ha evolucionado el tratamiento en Estados Unidos a medida que llegan nuevos pacientes a las clínicas.
Un número creciente de profesionales de la atención al género afirman que, en la prisa por satisfacer la creciente demanda, demasiados de sus colegas están empujando a demasiadas familias a seguir el tratamiento para sus hijos antes de que se sometan a las evaluaciones exhaustivas recomendadas en las directrices profesionales.
Estas evaluaciones son cruciales, dicen estos profesionales médicos, porque a medida que el número de pacientes pediátricos ha aumentado, también lo ha hecho el número de aquellos cuya principal fuente de angustia puede no ser la disforia de género persistente. Algunos podrían ser de género fluido, con una identidad de género que cambia con el tiempo. Algunos pueden tener problemas de salud mental que complican sus casos. Para estos niños, dicen algunos profesionales, el tratamiento médico puede suponer riesgos innecesarios cuando el asesoramiento u otras intervenciones no médicas serían la mejor opción.
Me temo que lo que estamos obteniendo son falsos positivos y que los hemos sometido a cambios físicos irreversibles, dijo la Dra. Erica Anderson, psicóloga clínica que trabajó anteriormente en la clínica de género de la Universidad de California en San Francisco. Estos errores de apreciación son el forraje para los detractores, la gente que quiere erradicar esta atención. Anderson, una mujer transgénero que sigue tratando a niños con disforia de género en su consulta privada, dimitió como presidenta de la sección estadounidense de WPATH el año pasado después de que sus comentarios públicos sobre la atención descuidada hicieran que la organización emitiera una moratoria temporal para que los miembros de la junta hablaran con la prensa.
En Europa, la preocupación de que demasiados niños puedan correr un riesgo innecesario ha hecho que países como Finlandia y Suecia, que fueron los primeros en adoptar la atención de género para los niños, limiten ahora el acceso a la misma. El Reino Unido está cerrando su principal clínica de atención al género infantil y revisando el sistema después de que una revisión independiente descubriera que algunos miembros del personal se sentían presionados para adoptar un enfoque afirmativo incuestionable.
Frente a los que aconsejan precaución en Estados Unidos están los miembros de la comunidad de atención al género que afirman que negar el tratamiento a cualquier niño con disforia de género es poco ético y peligroso. No debería tener que pasar por el aro para demostrar su propia trans-dad, dijo Dallas Ducar, una enfermera psiquiátrica y proveedora de salud trans en Massachusetts.
Ducar y los responsables de otras clínicas afirmaron que las listas de espera de muchos centros demuestran que los niños ya se enfrentan a importantes obstáculos para recibir tratamiento debido a la escasez de proveedores y a un estigma persistente en la atención sanitaria ligado a los pacientes transexuales. Si se ponen obstáculos innecesarios en el camino, sabemos que el niño seguirá siendo trans y seguirá experimentando un profundo estrés psicológico que aumenta el riesgo de intentos de suicidio o de suicidio en sí, dijo Ducar.
La Dra. Marci Bowers, cirujana especializada en procedimientos transgénero que se convirtió en presidenta de WPATH en septiembre, dijo en una entrevista que la organización está tratando de encontrar un punto medio entre aquellos que básicamente tendrían las hormonas y las cirugías disponibles en una máquina expendedora, digamos, frente a otros que piensan que hay que pasar por todo tipo de aros y obstáculos.
En sus nuevas normas de atención, el WPATH mantuvo su antigua recomendación de realizar evaluaciones exhaustivas para determinar que los adolescentes son aptos para el tratamiento médico. Las directrices señalan que no existen estudios sobre los resultados a largo plazo de los tratamientos médicos relacionados con el género para los jóvenes que no se han sometido a una evaluación exhaustiva. Sin esas pruebas, añade el documento, la decisión de iniciar intervenciones médicas de afirmación del género puede no ser lo mejor a largo plazo para el joven en ese momento.
Levine, la secretaria adjunta de Sanidad de EE.UU., dijo que las clínicas están procediendo con cuidado y que ningún niño estadounidense está recibiendo fármacos u hormonas para la disforia de género que no debería. No es que cualquiera que llegue reciba automáticamente tratamiento médico, dijo.
UN BUEN CANDIDATO
Belpre, Ohio, está en el condado de Washington, una comunidad rural de granjas, casas rodantes e iglesias situadas entre exuberantes colinas verdes. La zona ha sido el hogar de generaciones de Boyers. Danielle, de 37 años, trabaja en educación. Steve Boyer, fontanero y fontanero de 36 años, ha formado parte de la junta directiva de una feria local, donde Ryace y su hermano mayor, Aiden, han exhibido patos y corderos que cuidaban. Los fines de semana los pasan acampando o asistiendo a espectáculos ecuestres, donde Ryace, una consumada amazona, compite en carreras de barriles y pruebas de lazo. Todo el mundo conoce a los Boyer, dijo Steve.
Steve y Danielle no tenían experiencia directa con personas transgénero cuando nació Ryace. Alrededor de los 4 años, se refería a sí misma como una niña, jugaba con las niñas en las casas de sus amigos y se fascinaba con la ropa y las joyas de mujer. La mañana de Navidad de 2011, poco antes de su cuarto cumpleaños, Ryace se emocionó cuando recibió de Papá Noel gran parte de lo que había deseado: muñecas Barbie, una casa de muñecas y juguetes de color rosa y morado.
Pero Danielle temía que Ryace no fuera aceptada como niña transgénero en su comunidad conservadora, y quería proteger a su hija de las miradas, los comentarios de odio y las relaciones rotas que inevitablemente llegarían. El acuerdo era, sólo la casa, dijo Danielle.
Ryace se opuso constantemente. Desde muy pronto, cuando los amigos y los vecinos la felicitaban por ser un niño bonito, ella les corregía: Era una niña. Danielle se sentía entonces obligada a corregir a Ryace.
Danielle buscaba compromisos. En la escuela primaria, a menudo se conformaban con conjuntos para Ryace de mallas negras neutras y camisetas de colores vivos. Recogía vestidos y horquillas en ventas de garaje y dejaba que Ryace los usara en casa. En los viajes a la ciudad, Danielle hacía que Ryace se quitara los vestidos que llevaba encima de la ropa de niño y los dejara en el coche.
A medida que se acercaba la escuela secundaria y la pubertad, Ryace empezó a llevar a escondidas sujetadores y rímel a la escuela. Envió repetidamente mensajes de texto a su madre: "¿Vas a empezar a llamarme niña?
La televisión e Internet habían abierto los ojos de Ryace a nuevas posibilidades. Vio I Am Jazz, el programa de telerrealidad sobre Jazz Jennings, una chica transgénero que hizo la transición social a una edad temprana y llegó a tomar bloqueadores de la pubertad y hormonas y a operarse. Vio a jóvenes en YouTube hablar de la disforia de género y de sus transiciones y vio las imágenes del antes y el después que compartían. En Instagram, siguió a Nikita Dragun, una maquilladora y modelo que salió del armario como transgénero cuando era adolescente y ahora tiene 9 millones de seguidores.
Esto es realmente una cosa, recuerda Ryace que pensó en ese momento. Realmente puedo hacer esto.
Ryace es el tipo de niño en el que se centraron los médicos de los Países Bajos en su trabajo pionero a principios de la década de 2000 sobre el tratamiento médico de los adolescentes con disforia de género. Los investigadores del Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam examinaron metódicamente a sus sujetos para asegurarse de que cumplían ciertos criterios antes de recibir el tratamiento. Al igual que Ryace, estos adolescentes mostraban una disforia de género persistente desde una edad muy temprana, vivían en entornos de apoyo y no tenían problemas psiquiátricos graves que pudieran interferir con un diagnóstico o un tratamiento.
Las evaluaciones duraban generalmente unos seis meses antes de que pudiera iniciarse el tratamiento. Los niños rellenaban una serie de cuestionarios y los médicos hablaban con ellos con frecuencia para confirmar que su disforia de género era persistente y para asegurarse de que comprendían las implicaciones a largo plazo del tratamiento. En el caso de los pacientes que tenían problemas psiquiátricos, los investigadores ampliaron la fase de evaluación a más de 18 meses antes de considerar el tratamiento médico.
En 2011, los holandeses publicaron los resultados detallados de su trabajo. En un estudio en el que participaron 70 adolescentes, el grupo mostró menos problemas de comportamiento y emocionales y menos síntomas de depresión después de casi dos años con bloqueadores de la pubertad. Los sentimientos de ansiedad e ira se mantuvieron relativamente sin cambios. Todos los pacientes pasaron a tomar hormonas.
Los países europeos y los Estados Unidos adoptaron el modelo holandés para el nuevo campo emergente de la atención a los menores para la afirmación del género. El WPATH y otros grupos profesionales publicaron directrices que recomendaban evaluaciones psicológicas exhaustivas antes de remitir a cualquier niño a un tratamiento médico.
Sin embargo, más recientemente, muchos de los pacientes que inundan las clínicas no cumplirían los criterios de los investigadores holandeses. Algunos tienen problemas psiquiátricos importantes, como depresión, ansiedad y trastornos alimentarios. Algunos han expresado sentimientos de disforia de género relativamente tarde, alrededor del inicio de la pubertad o después, según estudios publicados, especialistas en género y directores de clínicas. Estos casos requieren una evaluación más exhaustiva para descartar otras posibles causas de la angustia de los pacientes.
Y por razones que no se entienden, un número desproporcionado son pacientes a los que se les asignó el sexo femenino al nacer. En el estudio de los NIH sobre los resultados del tratamiento infantil que se está llevando a cabo, los menores designados como mujeres al nacer constituían el 61% de los inscritos. La clínica de género del hospital Childrens Wisconsin de Milwaukee dijo que el 65% de sus pacientes fueron asignados como mujeres al nacer. Algunos investigadores y clínicas afirman que es menos probable que las mujeres transgénero busquen tratamiento porque se enfrentan a un mayor estigma social por hacerlo. Los críticos de la atención al género infantil culpan a la presión de grupo, reforzada por los medios sociales, de aumentar el número de varones transgénero que buscan atención.
La Dra. Annelou de Vries, especialista en psiquiatría infantil y adolescente, es una de las investigadoras holandesas cuyos primeros trabajos establecieron la importancia de realizar evaluaciones rigurosas de los pacientes antes de iniciar el tratamiento médico. Afirmó que, aunque le preocupa el creciente número de niños en espera de tratamiento, el pecado más grave es avanzar demasiado rápido cuando los bloqueadores de la pubertad y las hormonas pueden no ser apropiados.
El dilema ético existencial en la atención a los transexuales está entre, por un lado, el derecho (de los niños) a la autodeterminación, dijo de Vries. Por otro lado, el principio de no dañar de la intervención médica. ¿No estamos interviniendo médicamente en un cuerpo en desarrollo en el que no conocemos los resultados de esas intervenciones? En Estados Unidos, en particular, dijo, el derecho de los transexuales o el derecho de los niños parece plantearse con más fuerza. De Vries ayudó a redactar la sección sobre adolescentes en las normas de atención actualizadas del WPATH. Dijo que le satisfacía que se mantuviera el lenguaje que subraya la importancia de las evaluaciones rigurosas de los pacientes.
En entrevistas con Reuters, los médicos y otro personal de 18 clínicas de género de todo el país describieron sus procesos para evaluar a los pacientes. Ninguno describió nada parecido a las evaluaciones de meses de duración que de Vries y sus colegas adoptaron en su investigación.
En la mayoría de las clínicas, un equipo de profesionales, normalmente un trabajador social, un psicólogo y un médico especializado en medicina de la adolescencia o endocrinología, se reúne inicialmente con los padres y el niño durante dos horas o más para conocer a la familia, su historial médico y sus objetivos de tratamiento. También discuten los beneficios y los riesgos de las opciones de tratamiento. Siete de las clínicas dijeron que si no ven ninguna bandera roja y el niño y los padres están de acuerdo, se sienten cómodos prescribiendo bloqueadores de la pubertad u hormonas en función de la primera visita, dependiendo de la edad del niño.
Para esos niños, no vale la pena alargarlo seis meses para hacer evaluaciones, dijo el Dr. Eric Meininger, médico jefe del programa de salud de género del Hospital Riley para Niños de Indianápolis. Han investigado y comprenden realmente el riesgo.
Muchos médicos se erizan ante las sugerencias de que pueden estar yendo demasiado rápido, tratando a los niños antes de investigarlos adecuadamente. Las evaluaciones y el asesoramiento de meses de duración en lugar del tratamiento médico ponen a los niños en peligro, los patologizan y les niegan su identidad fundamental, dicen. En el caso de los menores con problemas psiquiátricos, dicen, el tratamiento médico suele aliviar la angustia de la disforia de género y permite a los profesionales abordar luego esas otras afecciones.
Ser trans es una identidad, no un diagnóstico, y las personas transgénero sólo quieren una atención que afirme quiénes son, dijo Ducar, el proveedor de salud trans de Massachusetts.
Ducar y otras personas se mostraron decepcionadas por el hecho de que, en sus normas de atención actualizadas, el WPATH señalara que la influencia social puede afectar a la identidad de género de algunos adolescentes. Dijeron que la idea de un contagio social que infecta a los niños perpetúa una idea errónea y ofensiva de que ser transgénero es una moda difundida entre los adolescentes impresionables por los amigos y los medios de comunicación social y no reconoce el estigma, el acoso y la discriminación que sufren las personas transgénero.
El Dr. Eli Coleman, director del Instituto para la Salud Sexual y de Género de las Facultades de Medicina de la Universidad de Minnesota, que supervisó la actualización de las normas de atención del WPATH, dijo: Un clínico entendido y competente puede discernir entre la identidad de género de una persona que está marcada y sostenida y una identidad que puede estar influenciada socialmente.
La cuestión de las evaluaciones se complica por la escasez crónica de profesionales de la salud mental para los niños, que no ha hecho más que empeorar en medio de las crecientes tasas de depresión, ansiedad, trastornos del estado de ánimo y autolesiones en todo el país.
No tenemos suficientes terapeutas y psicólogos que hayan recibido la formación adecuada en este ámbito para seguir el ritmo de los pacientes con diversidad de género que han salido del armario recientemente, dijo el Dr. Michael Irwig, profesor asociado de la Facultad de Medicina de Harvard y director de medicina transgénero del Centro Médico Beth Israel Deaconess. Vamos a pasar por alto a algunas personas que no han sido investigadas adecuadamente o que no han recibido la atención de salud mental que necesitan". Esto, dijo, puede aumentar el número de personas que posteriormente se desvirtúan.
Reuters entrevistó a los padres de 39 menores que habían buscado atención para la afirmación del género. Los padres de 28 de esos niños dijeron que se sintieron presionados o apresurados para seguir el tratamiento.
Kate, una madre de 53 años de Nueva Jersey, dijo que ella y su marido se sorprendieron en noviembre de 2020 cuando su hijo de 13 años les dijo que era transgénero. El niño, al que se le asignó el sexo femenino al nacer, siempre había jugado con otras niñas y nunca se había identificado expresamente como un niño. Sólo pensaban que su hijo era un marimacho. Ahora, se enteraron, había elegido un nombre masculino y quería empezar a tomar bloqueadores de la pubertad y someterse a una cirugía de extirpación de senos.
Tras una consulta inicial de poco más de una hora con el adolescente, un psiquiatra dijo que era un buen candidato para los bloqueadores de la pubertad, dijo Kate. Un endocrinólogo recomendó lo mismo tras hablar con la familia durante 15 minutos. Kate y su marido también asistieron a un grupo de apoyo para padres organizado por un terapeuta de género local. A través de todo ello, dijo Kate, el mensaje fue: deja que tu hijo conduzca el autobús. Dondequiera que te lleven, eso es lo que debes hacer.
Kate, que pidió que sólo se utilizara su nombre de pila para proteger la identidad de su hijo, había leído sobre los bloqueadores de la pubertad. Preocupada por su uso fuera de lo normal y sus posibles efectos secundarios, no quiso aceptar el tratamiento. Apoya la transición social de su hijo, utilizando sus pronombres preferidos y comprando la cinta adhesiva que utiliza para atar sus pechos. Pero cree que es demasiado joven para tomar decisiones sobre tratamientos médicos que alteren su vida.
Los niños, cuando tienen 13 o 14 años, son a veces personas totalmente diferentes de cuando tienen 18 o 19 años, dijo. Como resultado de su decisión, la relación con su hijo se ha fracturado, dijo Kate. Si él elige seguir la transición médica después de cumplir los 18 años, dijo, ella y su marido no estarán contentos, pero tampoco se interpondrán.
VIGILANCIA DEL SUICIDIO
La frágil tregua entre Ryace y sus padres chica en casa, chico en todo lo demás se derrumbó después de que Ryace empezara la escuela secundaria.
En diciembre de 2019, Danielle dejó que Ryace, de 11 años en ese momento, llevara maquillaje y pantalones negros de campana a un partido de baloncesto en una escuela cercana. La madre de Danielles, Ruth Alden, estaba en el partido y, después, regañó a Danielle. Fue vergonzoso para la familia, dijo Alden, y otros niños la van a golpear. Su nieta podría llegar al suicidio, advirtió.
Danielle estaba indignada y abatida. Se sentía atrapada. Hacía tiempo que le preocupaba estar empujando a Ryace hacia el suicidio al insistir en que su identidad permaneciera en secreto. Esa noche, Danielle le gritó a su propia madre: ¿Qué hago, mamá? Independientemente de mi decisión, podría tener un hijo muerto.
A principios del nuevo año, Danielle, desesperada por encontrar orientación, se unió a un grupo de Facebook para padres de niños transgénero de Ohio. Eso la llevó finalmente al hospital infantil situado a dos horas de distancia en Akron, para la reunión del 6 de agosto de 2020 con la Dra. Crystal Cole y su equipo.
La Dra. Cole, nativa de Akron y especialista en medicina de adolescentes, fundó el Centro de Medicina de Afirmación de Género del hospital en 2019. La clínica atendió a 25 pacientes ese año. Ahora trata a más de 350 jóvenes.
En su reunión de dos horas, Cole comenzó con preguntas generales sobre Ryace, su familia y su historial médico. Luego se centró en la salud mental de Ryace y en su preparación para el tratamiento. Danielle exhaló con alivio después de que Ryace respondiera que no oía voces, que no consumía drogas ilegales y que nunca había intentado hacerse daño.
La doctora expuso entonces las opciones de tratamiento. Ryace podía hacer una transición social. También podía optar por recibir asesoramiento y terapia para apoyarla en la transición. Y podía recibir tratamiento para la transición médica. A los 12 años, Ryace era candidata a la supresión de la pubertad para evitar los rasgos masculinizantes que temía, con riesgos conocidos y desconocidos.
Cole pasó entonces al peligro de la inacción. El riesgo de que las personas de la población transgénero intenten suicidarse es superior al 40%, dijo a Ryace y Danielle. Una de las cosas que se ha demostrado que disminuye eso es la atención afirmativa y un entorno afirmativo.
La estadística a la que se refería Cole procedía de la Encuesta de Transexuales de Estados Unidos de 2015, una encuesta anónima en línea de casi 28.000 adultos transexuales realizada por el Centro Nacional para la Igualdad de los Transexuales, un grupo de defensa sin ánimo de lucro. En comparación con el 40% de los encuestados que declararon haber intentado suicidarse en algún momento de su vida, la tasa de la población general de EE.UU. en ese momento era del 4,6%, dijeron los autores de la encuesta de 2015.
Es una de las varias encuestas que los profesionales de la salud citan cuando aconsejan a las familias con hijos que buscan atención de género. Otra fue realizada por el Proyecto Trevor, un grupo sin ánimo de lucro que se centra en la prevención del suicidio de los jóvenes LGBTQ. En esa encuesta anónima de 2021, el 52% de los encuestados transgénero y no binarios de entre 13 y 24 años dijeron que habían contemplado seriamente la posibilidad de suicidarse. Más de 13.000 encuestados, o el 38% de la muestra total, se identificaron como transgénero o no binarios.
El Dr. Jonah DeChants, investigador científico del Proyecto Trevor, dijo que los datos de la encuesta del grupo cuentan una historia realmente importante sobre el impacto en la salud mental de ser una persona LGBTQ y vivir en un mundo que te dice que estás equivocado, que eres una abominación y que no estás seguro de estar con otros niños.
Este tipo de encuestas en línea se han convertido en algo habitual en la ciencia, pero los investigadores afirman que pueden no ser totalmente representativas de la población más amplia que se estudia. Los autores de la Encuesta sobre Transexualidad en Estados Unidos de 2015 dijeron: No es apropiado generalizar los resultados de este estudio a todas las personas transgénero.
Los expertos en atención al género afirman que se necesita una investigación más específica para determinar si la transición médica cuando se es menor de edad reduce los pensamientos suicidas y los suicidios en comparación con los que hacen la transición socialmente o esperan antes de empezar el tratamiento.
Algunos profesionales de la atención al género se quejan de que el riesgo de suicidio se utiliza con demasiada frecuencia para presionar e incluso asustar a los padres para que consientan el tratamiento. Creo que es irresponsable que los clínicos hagan eso, dijo Anderson, ex presidente de la sección estadounidense de WPATH. Como psicólogo clínico, no hago una evaluación del suicidio por la pertenencia a una clase. El nivel de riesgo varía enormemente entre los individuos.
De Vries, el investigador holandés, dijo a Reuters que no hay pruebas de que la prestación de atención inmediata conduzca a una disminución de las autolesiones o prevenga el suicidio.
DeChants, del Proyecto Trevor, dijo que no querría que los datos de la organización se utilizaran para presionar a las personas en sus decisiones de tratamiento. Nunca diríamos que la atención sanitaria de afirmación de género es la única forma de abordar el riesgo de suicidio, pero es una opción importante que los jóvenes, sus médicos y sus familias deben considerar, dijo.
Tras su evaluación de dos horas de Ryace, la Dra. Cole y su equipo estaban seguros de que Ryace padecía disforia de género y era una firme candidata a recibir tratamiento médico. Ryace es una joven muy vibrante y bien adaptada que simplemente se le asignó el sexo masculino al nacer, dijo Cole. Sacar el tema del suicidio en la primera visita asusta a muchos padres, dijo, pero es una realidad sobre la que tenemos que preguntar.
Unas semanas después de visitar Akron, Danielle anunció la transición social de Ryaces en un mensaje de Facebook a sus familiares y amigos. Sólo quería haceros saber que Ryace ha empezado la JH (secundaria) como mujer, escribió en un post del 19 de septiembre de 2020. Por fin puede ser quien ella siente que es. Una chica. Desearía que esta no fuera nuestra vida a veces, pero lo es y es real y tengo que dejarla ser y estar ahí para recoger los pedazos cuando el mundo se ponga feo. Y lo hará, así que necesitamos todo el amor y el apoyo que podamos conseguir.
Muchos familiares y amigos les apoyaron, incluida Alden, la madre de Danielles. Otros dejaron de hablar con los Boyer. Algunos padres se quejaron a la escuela de Ryaces porque ella utilizaba el baño de las chicas. Anteriormente, ella había utilizado un baño para una sola persona. El director apoyó a Ryace.
Ryace estaba ansiosa por comenzar el tratamiento. ¿A qué estamos esperando? preguntó su madre. En noviembre de 2020, Danielle llevó a Ryace a una cita con el endocrinólogo pediátrico de las clínicas de Akron para saber más sobre los bloqueadores de la pubertad. El endocrino programó a Ryace para su primera inyección en marzo de 2021.
CONOCIMIENTOS
Endo International plc y AbbVie Inc dominan el mercado estadounidense de los bloqueadores de la pubertad. El único uso aprobado por la FDA para estos medicamentos en niños es para la pubertad precoz central, una condición en la que los niños comienzan a madurar sexualmente antes de los 8 o 9 años debido a una disfunción de la glándula pituitaria.
Un efecto secundario en los niños que toman estos fármacos puede ser una disminución de la densidad ósea, que suele tratarse con suplementos de vitamina D o calcio. Los estudios han demostrado que la densidad ósea puede volver a la normalidad una vez finalizada la terapia, pero también que en el caso de algunas niñas transgénero puede no ser así.
En septiembre, la FDA publicó un estudio que no encontró pruebas de un mayor riesgo de fractura para las pacientes con pubertad precoz que toman leuprolida, el nombre genérico de Lupron de AbbVies y otros fármacos similares. Sin embargo, el estudio de la FDA no revisó los casos de niños que tomaron el fármaco por disforia de género.
En un estudio de 2018 publicado en la revista médica Clinical Pediatrics, los investigadores de la Universidad de Yale observaron un fuerte aumento en el uso de bloqueadores de la pubertad fuera de lo indicado y dijeron que estos fármacos no se han investigado a fondo en poblaciones con una pubertad normalmente programada.
En Texas, a principios de este año, los escáneres óseos indicaron que una niña, de 15 años en ese momento, tenía osteoporosis después de 15 meses tomando bloqueadores de la pubertad. La madre de la adolescente, que pidió no ser identificada porque trabaja en el hospital donde se trató a su hija, dijo que pensaba que lo había hecho todo bien cuando su adolescente salió del armario como chica transgénero. Pero después de los resultados del escáner óseo, revisados por Reuters, dijo que se arrepentía de haber puesto a su hijo bajo los bloqueadores de la pubertad. Dejó las inyecciones de Lupron y no aceptó la terapia hormonal.
La niña, que ha hecho una transición social, al principio estaba furiosa con ella y amenazó con abandonar el instituto, dijo. Su relación es mejor ahora, dijo, aunque no se habla del género.
Otra preocupación sobre los bloqueadores de la pubertad surgió en 2016, cuando la FDA ordenó a los fabricantes de medicamentos que añadieran una advertencia sobre los problemas psiquiátricos en la etiqueta de los fármacos como tratamiento para niños con pubertad precoz. En su etiqueta para Lupron, AbbVie dice: Se han reportado eventos psiquiátricos en pacientes que toman bloqueadores de la pubertad. Los eventos incluyen síntomas emocionales como llanto, irritabilidad, impaciencia, ira y agresividad.
La FDA persiguió el cambio de etiqueta después de recibir 10 informes a través de su sistema de notificación de eventos adversos de niños que tenían pensamientos suicidas, incluyendo un intento de suicidio, según un informe de la agencia del 5 de diciembre de 2016 revisado por Reuters. Uno de los casos involucró a un paciente de 14 años que tomaba Lupron para la disforia de género, muestran los registros. En el informe, la FDA dijo que la ideación suicida y la depresión son eventos graves, y que hay suficientes pruebas para justificar que se informe a los prescriptores, incluso ante la incertidumbre sobre la causalidad.
La agencia también pidió a los fabricantes de medicamentos que vigilaran de cerca estos acontecimientos adversos y presentaran informes más detallados a la agencia. La FDA sigue vigilando los acontecimientos psiquiátricos asociados a los fármacos indicados para el tratamiento de pacientes pediátricos con pubertad precoz central, dijo la agencia.
Los informes sobre acontecimientos adversos de los profesionales médicos, los consumidores y los fabricantes de medicamentos ayudan a la FDA a detectar posibles problemas de seguridad de un fármaco que puedan justificar una investigación. Sin embargo, la agencia no recibe informes de todos los acontecimientos adversos, y no hay certeza de que un acontecimiento notificado haya sido causado por un medicamento. Los informes pueden contener errores, datos parciales o información duplicada.
Reuters encontró 72 informes de eventos adversos presentados a la FDA desde 2013 hasta 2021 de niños que tomaban bloqueadores de la pubertad y que mostraban un comportamiento suicida, autolesivo o depresivo. Los niños tomaban el fármaco para la pubertad precoz central o la disforia de género o simplemente estaban identificados como menores de 18 años.
Un informe de eventos adversos enviado a la FDA el 17 de diciembre de 2020 describe a un paciente de 15 años que tomaba Lupron para una terapia de género. La paciente tenía un historial de trastorno depresivo mayor y un historial familiar de depresión. La paciente experimentó un deterioro de su salud mental mientras tomaba Lupron e intentó suicidarse en dos ocasiones. AbbVie escribió en el informe a la FDA que no hay ninguna posibilidad razonable de que los acontecimientos adversos estuvieran relacionados con el Lupron. La empresa no dio más detalles.
El doctor Brad Miller, director de la división de endocrinología pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota y del M Health Masonic Childrens Hospital, expresó su sorpresa por el número de informes de acontecimientos adversos que encontró Reuters. Dijo que estaba especialmente preocupado porque los médicos prescriben bloqueadores de la pubertad a los niños transgénero, que ya tienen un mayor riesgo de sufrir problemas de salud mental.
Miller y varios otros médicos dijeron a Reuters que habían pedido repetidamente a AbbVie, Endo y otros fabricantes de bloqueadores de la pubertad que buscaran la aprobación de la FDA para los fármacos en el tratamiento de la disforia de género en niños y que realizaran ensayos clínicos para establecer la seguridad de los fármacos para ese uso. Dijeron que las empresas siempre se negaron. Decían que costaría mucho dinero conseguir la aprobación, dijo Miller. Y no les interesaba ir allí porque (el tratamiento transgénero) era una patata caliente política.
AbbVie declinó hacer comentarios para este artículo. Una portavoz de Endo dijo que la compañía no tiene planes de buscar la aprobación regulatoria para el uso de su medicamento para cualquier indicación nueva. La empresa no respondió a las solicitudes de más comentarios para este artículo.
A medida que aumentan las prescripciones de bloqueadores de la pubertad para el cuidado del género fuera de la etiqueta, los fabricantes de medicamentos están haciendo que las alternativas más baratas sean más difíciles de conseguir.
El bloqueador de la pubertad de Endos es un implante en la parte superior del brazo que libera la medicación durante hasta dos años. Hace aproximadamente un año, la empresa comunicó a la FDA que había suspendido un implante llamado Vantas que costaba unos 4.600 dólares. Eso dejó a los médicos y a los pacientes en manos de un implante similar de Endo llamado Supprelin LA. Cuesta unos 45.000 dólares, según los datos de precios de los medicamentos analizados por Reuters. Algunas familias con planes de seguro de alto deducible podrían tener que pagar varios miles de dólares de su bolsillo.
AbbVie vende fórmulas de Lupron para adultos y pediátricas, que se administran por inyección cada varios meses. Los médicos dijeron que no hay una diferencia significativa entre ambas, pero que prefieren utilizar la versión para adultos, más barata, con un precio de unos 4.700 dólares por una dosis de tres meses. Dijeron que las aseguradoras a veces insisten en la versión pediátrica, cuyo precio supera los 10.000 dólares, cuando la reclamación especifica que el paciente es un niño.
Algunos científicos y médicos también dicen que se preguntan sobre los posibles efectos neurológicos de los bloqueadores de la pubertad. La cuestión: Las hormonas que se liberan durante la pubertad desempeñan un papel importante en el desarrollo del cerebro, por lo que cuando se suprime la pubertad, ¿puede eso dar lugar a una reducción de la función cognitiva, como la resolución de problemas y la toma de decisiones?
El Dr. John Strang, director de investigación del programa de desarrollo de género del Childrens National Hospital de Washington, D.C., y otros investigadores escribieron en un artículo de 2020 que la supresión de la pubertad puede impedir aspectos clave del desarrollo durante un periodo sensible de la organización del cerebro.
Strang dijo entonces que se necesita una investigación de alta calidad para comprender las repercusiones de este tratamiento, que puede ser positivo en algunos aspectos y potencialmente negativo en otros, y se negó a comentar si estaba llevando a cabo dicha investigación o la financiación de la misma.
En su primera reunión en la clínica de Akron, el Dr. Cole fue franco con los Boyer sobre las incógnitas relacionadas con los bloqueadores de la pubertad y el desarrollo del cerebro. No conocemos los efectos a largo plazo sobre la función cognitiva. Podría mejorarla o empeorarla. No tenemos ni idea, les dijo Cole. Pero dijo que no recomendaría el tratamiento si no veía el efecto positivo en los pacientes.
De vuelta a la clínica siete meses más tarde, Ryace, de 13 años por aquel entonces, sonreía frente a una pizarra en la que la fecha, 3-4-21, estaba escrita con rotulador verde. Era el día de su primera inyección de Lupron. Una fotografía de Ryace de ese día muestra un pequeño vendaje brillante en su muslo que asoma a través de sus vaqueros rotos.
El seguro familiar cubre casi todo el coste.
Con el paso de los meses, Ryace se quejó de dolor en las rodillas. Empezó a tomar vitamina D como precaución, y su dolor se disipó.
PREGUNTAS SOBRE LA FERTILIDAD
A principios de este año, la clínica de Akron comunicó a los Boyer que había llegado el momento de que Ryace diera el siguiente paso en su tratamiento: la terapia hormonal, para ayudarla a desarrollar las características femeninas acordes con su identidad de género.
Ryace tenía ahora 14 años. En sus nuevas directrices, el WPATH no hace ninguna recomendación de edad para las hormonas.
Durante décadas, la terapia hormonal ha sido el componente central del tratamiento para ayudar a los adultos a realizar la transición: estrógeno para las mujeres transgénero y testosterona para los hombres transgénero.
Pero para los niños, la elección de tomar hormonas es más complicada. Al igual que ocurre con gran parte de la medicina transgénero, la investigación sobre el impacto de las hormonas en la fertilidad consiste en pequeños estudios de observación o encuestas a adultos que tienen importantes limitaciones, dicen los expertos.
Muchos médicos reconocen que la terapia hormonal a largo plazo puede reducir la fertilidad, y dicen que los niños que reciben bloqueadores de la pubertad seguidos de hormonas corren el mayor riesgo. Pero sin una ciencia definitiva en la que basarse, los médicos suelen dejar la cuestión abierta cuando hablan con los niños y sus padres.
Un martes a principios de este año, Ethan S., de 16 años, y su madre se encontraban en una sala de exploración en los suburbios de Portland para hablar sobre la terapia con testosterona con la Dra. Kara Connelly, directora de la Clínica de Género Doernbecher de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón. Tras revisar el historial médico de la familia, Connelly, profesora asociada de endocrinología pediátrica, preguntó a Ethan qué quería de la testosterona. Definitivamente, la profundización de la voz, y la distribución de mi grasa y demás. Y, con suerte, vello facial, dijo.
Ethan podía esperar esos y otros cambios masculinizantes, dijo Connelly. Una voz más grave y el crecimiento del vello serían permanentes.
Connelly pasó entonces a hablar de la fertilidad: Casi todas las pacientes que dejan de tomar testosterona vuelven a tener ciclos menstruales, les dijo, y pueden llegar a tener un embarazo o que sus óvulos sean utilizados por otra persona. No podemos predecir con un 100% de certeza que la testosterona no tenga ningún efecto sobre su potencial de fertilidad, dijo Connelly. Todo lo que sabemos es, en general, lo que ocurre en una población, y parece, a partir de esas pruebas, que no es tan perjudicial para el potencial de fertilidad como creíamos.
Connelly basó sus comentarios en un estudio de 2014 publicado en la revista Obstetrics & Gynecology que analizó las respuestas a una encuesta de 41 hombres transgénero que tuvieron un bebé. Veinticinco de ellos declararon haber usado testosterona antes de quedarse embarazados. Sin embargo, los investigadores reconocieron que la encuesta excluía a los hombres transexuales que intentan quedarse embarazados y no pueden y a los que no llegan a término.
Ethan no se preocupó por los posibles efectos secundarios de la toma de testosterona. ¿Cuándo es lo más pronto que puedo conseguirla? preguntó.
En Oregón, los adolescentes pueden tomar hormonas sin el consentimiento de sus padres a partir de los 15 años. Una trabajadora social le entregó un formulario y Ethan lo firmó con entusiasmo.
La madre de Ethan, Melissa, le apoyó. Dijo que Ethan ya había hecho la transición social cuando empezó a hablar de la transición médica hace dos años. Entonces, el padre de Melissa, que sufría de alcoholismo y depresión, se suicidó en febrero de 2021. Ethan había estado muy unido a su abuelo, y con esa historia familiar, Melissa dijo que se preocupaba aún más por su hijo. Está el miedo a lo que pasa si le dejo hacer la transición y luego el miedo a lo que pasa si no lo hago, dijo Melissa después de la cita.
Pocos niños optan por conservar sus óvulos o su esperma antes del tratamiento de género como seguro en caso de que decidan que quieren intentar tener hijos más adelante. En concreto, la extracción de óvulos puede ser cara e invasiva. Y para ambos géneros, puede aumentar la incomodidad que experimentan con sus cuerpos.
La Dra. Angela Kade Goepferd, pediatra y directora médica del programa de salud de género del hospital Childrens Minnesota, a veces pide a los padres que escriban una carta a su futuro hijo adulto sobre la decisión de empezar a tomar medicamentos que puedan afectar a su fertilidad. El punto de vista de un adolescente sobre la formación de una familia puede cambiar con el tiempo, por lo que el objetivo es que el niño recuerde las conversaciones y las decisiones tomadas cuando era más joven, dijo Goepferd, y añadió: No creo que sean decisiones fáciles para las familias.
En Akron, el Dr. Cole probó un enfoque similar con Ryace. Sugiere a sus pacientes que intenten imaginarse a sí mismos como una persona de 35 años y que piensen en lo que esa persona podría querer. Los niños, por diseño, no tienden a pensar en las consecuencias a largo plazo. No es así como funcionan sus cerebros, dijo Cole.
En casa, Danielle le preguntó a Ryace si se sentía cómoda con la posibilidad de no poder tener sus propios hijos biológicos. Ryace dijo que adoptaría. Además, una amiga ya se había ofrecido a tener un bebé para ella cuando fueran adultos. Podría ser triste, pero estoy bien con ello, le dijo Ryace a su madre.
En abril de este año, Ryace estaba tomando píldoras de estrógeno junto con inyecciones regulares de Lupron. El endocrinólogo comenzó a administrarle dosis bajas de estrógeno, aumentando gradualmente la cantidad mientras destetaba a Ryace del bloqueador de la pubertad. Ryace también acude regularmente a un consejero. La clínica de Akron, como muchas con las que habló Reuters, exige que la mayoría de los adolescentes que toman hormonas reciban asesoramiento para ayudarles a superar lo que puede ser una época física y emocionalmente difícil.
SE ESFUERZAN AL MÁXIMO
Ryace vive gran parte de su vida como cualquier adolescente. Pero a medida que su transición ha progresado, ha seguido enfrentándose a la desaprobación de otros familiares y de la comunidad.
En la feria del condado del año pasado, algunos miembros del público refunfuñaron cuando Ryace fue coronada Princesa del Caballo. En la ciudad, ve a la gente poner los ojos en blanco y escucha sus comentarios sarcásticos. Durante una excursión en mayo, rompió en sollozos cuando vio que los estudiantes se burlaban de un chico de 16 años de otra escuela que había coqueteado con ella y le había pedido que le enviara un mensaje por Internet.
Algunos pacientes que se someten a tratamientos como el de Ryaces acaban decidiendo someterse a la cirugía de las nalgas. En el caso de las chicas transexuales, el procedimiento, llamado vaginoplastia con inversión del pene, consiste en la creación de una vagina y una vulva a partir del pene y el escroto del paciente. A veces, también se extirpan los testículos. La cirugía es irreversible, cara y puede dar lugar a complicaciones graves que requieren procedimientos de seguimiento.
Los autores de las nuevas normas de la WPATH consideraron aconsejar que la cirugía genital no se realice en general hasta al menos los 17 años, pero finalmente no hicieron ninguna recomendación relacionada con la edad. La Sociedad de Endocrinología la sitúa en los 18 años. En su reciente declaración de política, el gobierno de Biden dijo que las cirugías de afirmación del género se solían realizar en la edad adulta o en la adolescencia.
Las cirugías genitales realizadas en menores son poco frecuentes, pero los cirujanos dicen que el interés está creciendo. El análisis de Komodo de las reclamaciones de seguros encontró 56 cirugías genitales, incluyendo vaginoplastia y otros procedimientos, entre pacientes de 13 a 17 años con un diagnóstico previo de disforia de género entre 2019 y 2021. Eso no incluye las cirugías no cubiertas por el seguro. En un artículo de investigación de 2017 en el que se encuestó a 20 cirujanos estadounidenses afiliados al WPATH, los médicos afirmaron que se había producido un aumento definitivo en el número de menores que solicitaban información sobre la vaginoplastia o que eran remitidos a la cirugía por sus proveedores de salud mental.
Las complicaciones de las cirugías genitales son comunes. Un estudio realizado en California descubrió que una cuarta parte de las 869 pacientes de vaginoplastia, con una edad media de 39 años, tuvieron una complicación quirúrgica tan grave que tuvieron que ser hospitalizadas de nuevo. Entre esas pacientes, el 44% necesitó una intervención quirúrgica adicional para solucionar la complicación, que incluía hemorragias y lesiones intestinales.
En el caso de los adolescentes en transición hacia la mujer, los bloqueadores de la pubertad y las hormonas pueden complicar una eventual cirugía genital. Esto se debe a que los medicamentos pueden impedir el desarrollo de los genitales masculinos a partir de los cuales se construyen la vagina y la vulva. En 2020, de Vries y otros investigadores holandeses instaron a los médicos a informar a los jóvenes transexuales y a sus padres sobre este riesgo al iniciar los bloqueadores de la pubertad.
Bowers, la nueva presidenta del WPATH y mujer transgénero, dijo que le preocupaba que algunas pacientes que empiezan a tomar bloqueadores de la pubertad a una edad temprana no puedan tener nunca un orgasmo porque nunca lo han experimentado antes de la pausa de la pubertad, independientemente de que se sometan a la cirugía. Dijo que las investigaciones en curso han disipado muchas de sus preocupaciones, y que parece no sólo probable, sino también probable, que haya una retención de la función orgásmica. Dijo que ha animado a los médicos a hablar de este riesgo con los adolescentes antes de que empiecen a tomar la medicación.
La clínica de Akron no ha hablado aún de la cirugía genital con los Boyer. El Hospital Infantil de Akron no ofrece cirugías de afirmación del género.
En general, Ryace parece no inmutarse por las implicaciones a largo plazo del tratamiento. Simplemente le sigo la corriente, dijo.
En retrospectiva, perdona a su madre por haberla obligado a ocultar su identidad durante tanto tiempo. A veces no me protegía. Sólo me hacía daño. Y sé que no lo decía en serio, dijo Ryace. Sé que muchos padres probablemente lo hacen, y creen que se esfuerzan al máximo.
