Funcionarios de Medicare dieron a conocer esta semana la primera lista de medicamentos que estarán sujetos a negociaciones de precios con las compañías farmacéuticas en virtud de la Ley de Reducción de la Inflación (IRA, por sus siglas en inglés) promulgada el año pasado. La ley faculta a Medicare para negociar con los fabricantes de medicamentos algunos de los fármacos más caros del mercado, y la lista inicial se centra en los medicamentos utilizados para tratar la diabetes, el cáncer y las enfermedades cardiacas. Cualquier cambio en los costes que resulte de las negociaciones no saldrá a la luz hasta 2026, pero los ancianos que se enfrentan a los elevados costes de los medicamentos verán impactos más concretos de la IRA antes que eso.

En 2024, se eliminará el requisito actual de Medicare de que los afiliados paguen un coseguro del 5% por encima del "umbral catastrófico" de la Parte D. Y en 2025, entrará en vigor un tope anual de 2.000 dólares en los gastos de bolsillo por medicamentos de la Parte D de Medicare. (Este año ha entrado en vigor una disposición que limita a 35 dólares mensuales los gastos de los pacientes en insulina).

Pero los costes de los medicamentos son sólo un aspecto de los problemas de costes sanitarios a los que se enfrentan los mayores. La protección inadecuada frente a los gastos de bolsillo en todo el programa de Medicare también supone una amenaza. En particular, las complicadas opciones de cobertura de Medicare hacen que el sistema sea difícil de navegar, especialmente para los mayores con bajos ingresos que tienen derecho tanto a Medicare como a Medicaid y pueden recibir ayuda adicional de programas especiales del gobierno.

LUCHANDO PARA PAGAR LAS FACTURAS

Los problemas de costes más generales se ponen de relieve en un reciente informe del gobierno que constata que millones de adultos mayores luchan con facturas médicas impagadas. La cuenta médica impagada entre los adultos mayores de 65 años aumentó un 20% entre 2019 y 2020, según la Oficina Federal de Protección Financiera del Consumidor (CFPB, por sus siglas en inglés), hasta los 53.800 millones de dólares. Casi 4 millones de personas mayores tenían facturas médicas sin pagar en 2020, a pesar de que el 98% tenía cobertura de seguro médico.

El informe destaca los problemas de coordinación entre los pagadores y la inexactitud de las facturas. Según el informe del CFPB, los ancianos con bajos ingresos cubiertos tanto por Medicare como por Medicaid (los llamados "doblemente elegibles") deberían tener que hacer frente a pocos o ningún desembolso por la atención sanitaria, pero son más propensos que la población general de Medicare a informar de problemas de facturación.

"Los problemas de redes y facturación son la principal fuente de facturas médicas impagadas", afirmó Héctor Ortiz, analista principal de políticas del CFPB y coautor del informe.

Otra fuente de confusión proviene del programa federal Beneficiario Cualificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), que paga las primas y los gastos compartidos de las Partes A y B de Medicare a los ancianos con bajos ingresos. Los ancianos que cumplen los requisitos para acogerse a este programa se inscriben a nivel estatal, y los proveedores sanitarios tienen prohibido facturarles según la ley federal. Pero ocurre de todos modos, dijo Sarah Murdoch, directora de servicios al cliente del Centro de Derechos de Medicare, una organización de defensa y asistencia al consumidor.

"A menudo encontramos proveedores de asistencia sanitaria que no tienen ni idea de lo que es este programa o de que no deberían facturar a los beneficiarios, y acaban pagando las facturas".

La elegibilidad varía según el estado, y varios de ellos han ampliado el acceso en los últimos años. Un único programa federal, Ayuda Extra, proporciona asistencia con los costes de los medicamentos de la Parte D.

Los problemas van más allá de los ancianos con bajos ingresos, añade Murdoch. Un problema frecuente son las grandes facturas hospitalarias. La Parte A de Medicare tiene una fuerte franquicia (1.600 $ este año); que estará parcial o totalmente cubierta para los mayores que posean pólizas complementarias Medigap. Pero algunos ancianos en el Medicare tradicional de pago por servicio no compran Medigap ni tienen otra cobertura suplementaria. Y las protecciones de desembolso en los planes Medicare Advantage varían.

Los ancianos que necesitan cuidados en un centro de enfermería especializada tras una hospitalización se enfrentan a veces a unos gastos compartidos considerables. Después de 20 días, se les puede cobrar hasta 200 $ al día, y pagan el 100% de los costes después de 100 días. En Medicare Advantage, la cobertura de enfermería especializada varía según el plan. "Puede volverse caro muy rápidamente, incluso para las personas que tienen cobertura", dijo Murdoch.

Los caros servicios dentales son otro punto conflictivo, señaló. Los mayores con doble derecho reciben ayuda para los servicios dentales, oftalmológicos o auditivos, y muchos planes Medicare Advantage ofrecen algún nivel de cobertura. El presidente Joe Biden propuso la creación de una prestación estándar en la legislación Build Back Better (Reconstruir mejor) que no fue aprobada por el Congreso en 2021. Procedimientos costosos como implantes y coronas pueden costar miles de dólares; el gasto de bolsillo en servicios dentales entre los beneficiarios de Medicare fue de 874 dólares en 2018, según KFF, una organización sin ánimo de lucro centrada en la política sanitaria.

Murdoch aconseja a los mayores que sean conscientes de su derecho a apelar. Los afiliados a Medicare de pago por servicio pueden apelar directamente a Medicare; en Medicare Advantage, el proceso de apelación comienza con su aseguradora específica. También recomienda a los afiliados que revisen sus extractos mensuales que explican qué servicios sanitarios han sido cubiertos. Esté atento también a los avisos anticipados de no cobertura que pueda emitirle su proveedor de asistencia sanitaria: son necesarios si un proveedor prevé una denegación de pago que le deje a usted con una responsabilidad financiera.

El Centro de Derechos de Medicare ofrece una página con información detallada sobre todos los programas de asistencia de Medicare.

Las opiniones expresadas aquí son las del autor, columnista de Reuters.