En una decisión hecha pública el lunes, el juez de distrito de EE.UU. Andrew Carter, en Manhattan, dijo que el total del supuesto sobrepago a Anthem parecía superar con creces los 100 millones de dólares, lo que hacía que los costes financieros del gobierno fueran "sustanciales y no meramente administrativos."
Un abogado de Anthem declinó hacer comentarios. La aseguradora, con sede en Indianápolis, no respondió inmediatamente a una solicitud de comentarios.
La demanda del Departamento de Justicia presentada en marzo de 2020 se derivó de la explotación por parte de Anthem de docenas de planes de la Parte C de Medicare, también conocida como Medicare Advantage, un sistema privatizado que asegura a los estadounidenses que optan por no acogerse al Medicare tradicional.
Anthem fue acusada de no comprobar la exactitud de los códigos de diagnóstico que presentaba cuando solicitaba reembolsos entre principios de 2014 y principios de 2018, porque eliminar los códigos no válidos habría reducido los ingresos.
Un ejecutivo de la compañía fue citado en 2016 diciendo que Anthem veía su "revisión retrospectiva de historiales", que complementaba los códigos que ya había cobrado a los médicos, como una "vaca lechera".
El Departamento de Justicia demandó a Anthem en virtud de la Ley federal de Reclamaciones Falsas, que prohíbe presentar reclamaciones de pago falsas, y solicitó multas civiles y el triple de daños y perjuicios. La decisión de Carter está fechada el 30 de septiembre.
El caso de Anthem es una de las múltiples demandas civiles del Departamento de Justicia contra empresas que participan en Medicare Advantage.
El organismo de control gubernamental MedPac afirmó que el exceso de facturación de Medicare Advantage vinculado a lo que denomina "intensidad de codificación" alcanzó los 12.000 millones de dólares en 2020.
La inscripción en Medicare Advantage se ha duplicado desde 2013 hasta unos 28,7 millones, o aproximadamente el 49% de todos los beneficiarios elegibles de Medicare, dijo MedPac en julio.
El caso es U.S. v. Anthem Inc, U.S. District Court, Southern District of New York, No. 20-02593.
