Muchos legisladores, fabricantes de medicamentos y funcionarios del gobierno han señalado con el dedo a estos intermediarios de la industria, sugiriendo que desempeñan un papel fundamental en los elevados costes de los medicamentos con receta en Estados Unidos. A continuación le explicamos lo que debe saber sobre los PBM.

¿QUÉ SON LOS GESTORES DE PRESTACIONES FARMACÉUTICAS?

Los gestores de prestaciones farmacéuticas son empresas que gestionan las prestaciones de medicamentos recetados para las compañías de seguros médicos, las grandes empresas y los planes de medicamentos recetados de Medicare, un grupo al que se suele denominar pagadores.

Los PBM negocian las tarifas y los descuentos por volumen, conocidos como reembolsos, en nombre de los pagadores con los fabricantes de medicamentos y las farmacias; crean listas conocidas como formularios de medicamentos cubiertos por los planes de seguro; reembolsan a las farmacias tramitando las reclamaciones; y gestionan las redes de farmacias. Muchos también gestionan sus propias farmacias de venta por correo. Cobran comisiones a los pagadores y reembolsos a los fabricantes de medicamentos.

Los estudios, incluido uno de la Oficina Presupuestaria del Congreso, demuestran que los reembolsos reducen los costes de los medicamentos para el gobierno y los consumidores. Otros estudios muestran una correlación entre el aumento del precio de lista de un medicamento y el aumento de los reembolsos por el mismo.

¿QUIÉNES SON LOS GRANDES ACTORES DEL PBM?

Tres empresas controlaban el 79% de la gestión de beneficios farmacéuticos en EE.UU. en 2022, según la plataforma de datos Statista: CVS Caremark con el 33%, Express Scripts con el 24%, y OptumRx posee el 22% del mercado.

Las otras empresas destacadas por cuota de mercado son Humana Pharmacy Solutions con un 8%, Prime Therapeutics con un 5% y MedImpact Healthcare Systems con un 4%.

Estas seis empresas controlan en conjunto el 96% del mercado de PBM.

¿QUIÉN ES EL PROPIETARIO DE LOS PBM?

Los cinco principales gestores de prestaciones farmacéuticas son propiedad de empresas que también ofrecen seguros y otros servicios sanitarios.

CVS Health es propietaria de Caremark y de la aseguradora Aetna, así como de farmacias especializadas de venta por correo, una cadena nacional de farmacias y un grupo de médicos.

UnitedHealth Group posee OptumRx, la aseguradora United Healthcare, farmacias especializadas, grupos de médicos y centros médicos y quirúrgicos exprés.

Cigna opera una aseguradora, Express Scripts y una farmacia especializada.

Humana es una aseguradora y posee un gestor de beneficios, mientras que 19 planes diferentes de Blue Cross Blue Shield poseen una participación en Prime Therapeutics.

CÓMO Y POR QUÉ LOS PBM SE ENFRENTAN A UN ESCRUTINIO INTENSO

La Comisión Federal de Comercio de EE.UU. (FTC) comenzó en 2022 a investigar a los principales PBM y su impacto en los precios y el acceso a los medicamentos con receta.

La FTC está investigando las tarifas que cobran, la forma en que reembolsan a las farmacias, la devolución de los pagos a las farmacias fuera de sus redes y si las empresas dirigen a los pacientes hacia sus propias farmacias. También está investigando si los gestores de prestaciones favorecen a los medicamentos más caros que producen mayores reembolsos frente a las alternativas de menor coste.

Los legisladores han presentado alrededor de dos docenas de proyectos de ley desde el año pasado dirigidos a los PBM, entre ellos al menos cinco con apoyo bipartidista, según muestran los registros del Congreso. Varios han sido aprobados por comités pero aún no han llegado a ser votados por el Senado o la Cámara de Representantes en general.

Otros proyectos de ley pretenden prohibir lo que se conoce como "fijación de precios diferenciales", una práctica en la que los PBM cobran a los planes de salud una cantidad mayor por un medicamento de la que pagan a las farmacias. Algunos buscan una mayor transparencia, en virtud de la cual las empresas estarían obligadas a proporcionar más información sobre sus negociaciones no públicas.

Los reembolsos también han sido objeto de propuestas de nuevas normas gubernamentales. La administración Trump intentó en 2020 hacer ilegales los reembolsos para los planes de medicamentos recetados de Medicare eliminando la protección de puerto seguro que protege los reembolsos de las leyes federales antisoborno. La administración Biden retrasó la norma hasta 2023 y el Congreso la volvió a retrasar hasta 2027.

El Departamento de Justicia está investigando a UnitedHealth Group, incluida la relación entre su negocio de seguros médicos UnitedHealthcare y su unidad de PBM OptumRx, según un informe de febrero del Wall Street Journal.