Scripps Health, uno de los principales proveedores sanitarios del sur de California, anunció en septiembre que, a partir del año que viene, su popular clínica y los grupos médicos de la costa dejarán de aceptar pacientes inscritos en Medicare Advantage, la alternativa de atención gestionada al Medicare tradicional que ofrecen las compañías de seguros comerciales. Eso ha dejado a 32.000 ancianos de San Diego apresurándose a encontrar nuevas opciones de asistencia sanitaria o un nuevo seguro para 2024.

Las personas discapacitadas que cumplen los requisitos para recibir Medicare antes de cumplir los 65 años también se ven afectadas. Y Scripps no está solo: al menos otra media docena de sistemas sanitarios de todo EE UU están rescindiendo contratos Advantage.

El periodo de inscripción anual de Medicare está en marcha y finaliza el 7 de diciembre. Si está inscrito en el Medicare tradicional (Partes A y B) junto con un Medigap no es necesario que revise esa cobertura. Pero sí debe revisar la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D o de Medicare Advantage. También es el momento en el que puede pasar de Medicare Advantage a Medicare tradicional.

La afiliación a Medicare Advantage ha crecido rápidamente en la última década, en parte debido a sus características "todo en uno" y a sus menores costes iniciales. La mayoría de los planes Advantage incluyen prestaciones de medicamentos con receta y no se utilizan junto con las pólizas complementarias Medigap, que cubren los gastos de bolsillo y pueden resultar caras. Como todos los beneficiarios de Medicare, los inscritos en Advantage pagan su prima de la Parte B y corren con los gastos de su bolsillo hasta un límite anual preestablecido.

Pero la decisión de Scripps Health subraya un importante inconveniente de los planes Medicare Advantage: no hay garantía de que pueda seguir con sus médicos y hospitales preferidos. Los planes Medicare Advantage pueden dar de baja a los proveedores sanitarios de sus redes, y eso ocurre cuando los proveedores y las aseguradoras no llegan a un acuerdo sobre las condiciones del contrato.

La decisión de Scripps marca un nuevo giro: los sistemas sanitarios deciden abandonar Medicare Advantage. Esta inestabilidad inherente de los proveedores significa que la elección entre el Medicare tradicional y el Advantage no es sólo financiera: también es una consideración crítica para su salud y su calidad de vida.

Cuando hablé la semana pasada con el director general y presidente de Scripps Health, Chris Van Gorder, señaló que su institución va camino de perder este año 75 millones de dólares o más en la atención que presta a los pacientes de Medicare Advantage. Las dos cuestiones clave que llevaron a la decisión de dejar de trabajar con planes Advantage, dijo, fueron las tarifas que las compañías de seguros estaban dispuestas a pagar y la tendencia de los pacientes más enfermos a buscar tratamiento en centros médicos de primera categoría como los que dirige Scripps.

Dijo que Scripps también ha luchado con la carga administrativa que supone lidiar con los procedimientos de "autorización previa" de Medicare Advantage -esencialmente, un proceso en el que una compañía de seguros determina si cubrirá un procedimiento, servicio o medicamento prescrito.

"Esta es probablemente la decisión más difícil que he tomado en mi función aquí", dijo. "Estoy en el negocio de la atención al paciente, desde luego no en el de los seguros ni en el de las cancelaciones".

La medida de Scripps tiene a miles de ancianos revueltos, dijo Sophie Exdell, directora del programa HICAP de la zona de San Diego, que es el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Sanitarios (SHIP) de California. El programa SHIP está financiado por los gobiernos federal y estatal, y proporciona ayuda experta gratuita e imparcial con Medicare en los 50 estados.

"Estamos recibiendo montones y montones de llamadas de personas que intentan averiguar qué hacer", dijo. "La preocupación más común es la gente que está en medio de un tratamiento y quiere seguir viendo a sus médicos".

SOPESAR LAS OPCIONES

Pero los pacientes de Scripps en realidad sólo tienen dos opciones: cambiar de proveedor sanitario o de cobertura de seguro.

Durante el periodo de inscripción anual, es posible abandonar Medicare Advantage en favor de Medicare tradicional, de pago por servicio. Pero el Medicare tradicional no tiene incorporado un límite anual de desembolso. Eso significa que los pacientes pueden verse expuestos a miles de dólares en copagos y deducibles. Muchos cierran estas brechas de cobertura comprando una póliza suplementaria Medigap - pero eso puede ser un problema cuando se está pasando al Medicare tradicional desde un plan Advantage.

El mejor momento para comprar una póliza Medigap es cuando se inscribe por primera vez en la Parte B de Medicare. En ese momento, dispone de una ventana de "emisión garantizada", que prohíbe que los planes Medigap le rechacen por padecer una enfermedad preexistente. (Connecticut, Maine, Massachusetts y Nueva York ofrecen cierto nivel de garantía para inscribirse en un momento posterior con protección por afección preexistente, y existen algunas otras excepciones en virtud de la ley federal).

En California, una aseguradora está ofreciendo dos de sus planes a todos los interesados, declarando unas "vacaciones de suscripción" limitadas que no tendrán en cuenta su salud.

Aun así, pasarse a Medigap supondrá unos costes de prima iniciales más elevados. Las pólizas Medigap tienen un precio en función de su edad; para quienes se cambien a un plan Medigap G en San Diego, el coste anual oscilará entre unos 2.500 $ a los 70 años y 4.200 $ a los 80 años, según la SHIP.

Algunos pacientes están abiertos a cambiar de proveedor sanitario, afirma Exdell. Pero incluso entonces, señala, se enfrentan al reto de navegar por un mercado Advantage abarrotado con más de 90 ofertas de planes el próximo año.

"Es un panorama de opciones muy confuso".

Las opiniones expresadas aquí son las del autor, columnista de Reuters.